Pernyataan Pembentukan Kelompok Sasaran

 

 

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN PEMBENTUKAN KELOMPOK SASARAN

            Yang bertanda tangan di bawah ini :

                         Nama                         : …………………..

                        NIP                             : …………………..

                        Pangkat /Gol.Ruang   : …………………..

                        Jabatan                       : …………………..

                        Alamat                       : …………………..

           Telah melakukan kegiatan pembentukan kelompok sasaran sebagai berikut :

            Nama Kelompok       : ……………………

            Jumlah Anggota        : ……………………

            Alamat                       : ……………………

           

              Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

 

                                                                                                        …………….,…… Juni   2025

                                                                                                                                  

                                                                                                           Yang Membuat Pernyataan

 

 

                                                                                                           Nama Penyuluh

                                                                                                           NIP. 190002012000031001